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第41卷第10期               王慧博，陆嘉诚，陈正新，等. 神经内镜经鼻扩大入路切除侵袭性垂体瘤［J］.
                 2021年10月                    南京医科大学学报（自然科学版），2021，41（10）：1509-1512                      ·1511 ·


                生物学治愈，混合型生物学治愈5例（83.3%）。未达                        极高外，也应保护第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ对颅神经及供应各颅
                到生物学治愈患者激素水平相较治疗前明显下降。                            神经的分支血管等结构；ICA 背侧间隙有视神经及
                                                                  眼动脉，操作也应细致。③向下方侵袭：即突破硬
                3  讨 论
                                                                  膜侵犯鞍底骨质，甚至长入蝶窦。此型相对容易处
                    IPA 由 Jefferson 首次报道，好发于 20~59 岁 。            理，识别颈内动脉隆起（ICAP）、视神经隆起（OCP）、
                                                           ［7］
                侵袭性是 IPA 最为主要的特征，包括向上突破鞍隔                         视神经⁃颈内动脉外侧隐窝（OCR）尤为重要。④向
                侵犯前颅底或第三脑室，向鞍旁侵犯海绵窦，包绕                            后侵袭：即向斜坡方向扩展。鞍背、蝶窦后壁去除
                颈内动脉，向下突破硬膜侵犯鞍底骨质，向后侵及                            后打开中上斜坡硬膜进入脚间池，可暴露脑桥、基
                斜坡  ［8-9］ 。Wilson 等根据垂体腺瘤与周围组织的关                  底动脉末端及其分支大脑后动脉、小脑上动脉，成
                系定义了改良 Hardy 分级，其中 C、D、E 3 级常常被                   角内镜视野更广，可及脑桥延髓沟、椎动脉及双侧
                认为是侵袭入鞍上的垂体腺瘤，侵及第三脑室甚至                            椎动脉的汇合处、延髓腹侧等部位。少数 IPA 侵及
                达到侧脑室的室间孔等结构。临床对于垂体腺瘤                             此处，但一旦侵及往往造成较大的骨质缺损，易引

                分级应用更多的是Knosp分级，IPA一般指Knosp≥3                     起脑脊液漏、空蝶鞍综合征，在处理后床突骨质时不
                级，即术前 MRI 所见肿瘤超过颈内动脉 C2 和 C4 段                    宜过度清除。⑤颅内外沟通：应在术前完善检查，根
                血管管径的外切连线          ［10］ 。IPA的主要治疗手段包括             据肿瘤侵犯部位决定手术入路，如侵入翼腭窝、颞下
                了手术治疗     ［11-12］ 、药物治疗以及放射治疗。手术可                 窝可采用内镜经鼻联合经唇下上颌窦等入路。
                以减少肿瘤的占位效应，纠正患者激素水平                    ［11，13］ ，增     相较于显微镜下经鼻入路手术，内镜下经鼻入
                强肿瘤对药物的敏感性           ［14］ 。目前，IPA 的基本手术           路具有诸多优点，逐渐成为神经外科专家的首选。
                入路有经鼻入路和经颅入路，然而，由于IPA的侵袭                          ①视野佳，可直视操作，不同角度的神经内镜以及
                性以及不规则生长，任何一种手术入路都存在难以                            内镜的“鱼眼效应”可让术者探查到显微镜不能观
                完全切除肿瘤的可能          ［15］ 。近年来经鼻神经内镜技               察到的鞍区及周边结构；②无需置入鼻窥器，不致
                术的不断拓展，极大提升了IPA的治疗效果，但相较                          鼻中隔骨折，镜体纤细，最大限度地保护了鼻腔的
                早已成熟的经显微镜手术，内镜手术的各项技术仍                            正常结构，创伤小 ；③患者依从性好、平均住院时
                                                                                  ［3］
                在实践中不断完善。                                         间短。经过临床经验的不断积累，“两人三手”或
                    根据 IPA 的生长方向及相关解剖注意事项，对                      “两人四手”逐渐在扩大术区空间，提高肿瘤切除
                向不同方向生长的IPA的手术策略总结如下。①向                           率，减少误操作引起的损伤等方面体现出较为明显
                上侵袭：即向前颅底、三脑室、鞍上生长，可侵及两                           的优势。
                侧颞叶。后组筛窦、鞍结节、蝶骨平台的骨质对于                                以下是目前神经内镜经鼻切除IPA的4种主要
                视野及操作将有较大阻挡，适当磨除可以充分显露                            入路：海绵窦内入路、海绵窦外入路、鞍结节平台入
                额叶底部直回、视交叉池、视神经、视交叉前缘、前                           路、鞍隔切开和（或）鞍背切除入路 。作者认为根
                                                                                                 ［8］
                交通动脉、大脑前动脉 A1 和 A2 段及其分支。蝶骨                       据术前 MRI 综合改良 Hardy 分级以及 Knosp 分级定
                平台前方是筛后神经血管丛，越界操作可能损伤嗅                            义垂体瘤的生长范围，可以制定一个较好的手术治
                神经；向两侧的磨除范围则受限于视神经管，应注                            疗策略。对于 Hardy≥C 级以及 Knosp≥3 级的垂体
                意双侧 OCR 等重要解剖标志。对于视交叉周围手                          腺瘤，因其对周边组织有明确的侵犯，内镜下扩大
                术操作时，应注意视交叉上、下间隙及间隙内解剖                            入路对于肿瘤全切显得尤为重要。同时，垂体瘤
                结构  ［16］ 。②向两侧侵袭：即侵入单/双侧海绵窦，可                    “假包膜”与周围结构的粘连更为紧密，其中也有部
                包绕双侧 ICA。对翼突、海绵窦腹侧骨质磨除后可                          分垂体腺瘤的浸润性生长，显微镜入路或传统内镜
                充分显露 ICA 及其分支，也可以大大增加器械操作                         入路手术对于局部解剖结构不能暴露及观察充分，
                的自由度。在处理这种类型的 IPA 时，根据 ICA 对                      对于”“假包膜”的切除尤其困难，扩大入路在此方
                海绵窦的投影分区又有以下注意点：ICA 内侧为病                          面具有明显优势。
                                                                                               ［3］
                变好发部位，为主要操作空间；ICA腹侧有其重要分                              Cappabianca 等 ［17］ 、张亚卓等 都针对各自中心
                支血管脑膜垂体干和被囊动脉，常见术中损伤报                             大样本的经鼻内镜垂体瘤切除术患者进行了回顾
                道，应加以注意；处理ICA外侧时常涉及对ICA海绵                         性分析，认为内镜手术在治疗垂体瘤时能够明显减
                窦段及床突上段的牵引移位，移位除了对术者要求                            少各种并发症的发生率，相较非侵袭性垂体瘤，IPA
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