Page 108 - 南京医科大学学报自然科学版

第41卷第11期
·1670 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2021年11月

表3 两组患者不同手术时间窗疗效比较 ［n（%）］ 视野缺损、色觉下降，甚至失明以外，RAPD 常发
组别 视力提升 视力未提升 P值 生。对于具有明确外伤史者，查体时发现其患侧瞳
开颅组（n=27） 0.03 孔散大、直接对光反射减弱或消失，间接对光反射
［5］
0~3 d（n=12） 09（75.0） 03（25.0） 灵敏，对侧直接对光反射灵敏 ，应高度警惕 TON。
4~7 d（n=15） 05（33.3） 10（66.7） 直接损伤可导致视神经过度受压甚至撕裂，短时间
内即可造成失明，手术效果较差，本研究 14 例术后
经鼻组（n=27） 0.01
未好转的患者中，有 8 例结合病史及术中探查可确
0~3 d（n=15） 12（80.0） 03（20.0）
定视神经管主要受到了直接损伤。间接损伤包括
4~7 d（=12） 04（33.3） 08（66.7）
视神经受到挤压后发生水肿以及周围结缔组织增
表4 相同手术时间窗两组患者的疗效比较 生、微环境缺氧、炎症等继发的损伤，既往研究提示
［n（%）］
应用多种治疗疗效较好 。该病的诊治涉及神经外
［6］
手术时间窗 视力提升 视力未提升 P值
科、眼科、耳鼻喉科、康复科等多学科，不同学科针
0~3 d 0.75
对手术时机、激素冲击疗法是否应用及用量、手术
开颅组（n=12） 09（75.0） 03（25.0）
方式等方面观点不同。尽管如此，多项研究仍提示
经鼻组（n=15） 12（80.0） 03（20.0）
视神经减压术治疗 TON 具有较好疗效，可解除压
4~7 d 1.00 迫、恢复血供及轴浆运输 。研究证实激素冲击疗
［7］
开颅组（n=15） 05（33.3） 10（66.7） 法和手术治疗对 TON 患者的视力恢复同等重要 。
［8］
经鼻组（n=12） 04（33.3） 08（66.7） 本中心对 54 例 TON 患者行激素联合手术治疗观察
到无论何种术式，术后均可提升患者视力，长期随访
术后平均住院时间（6.5±2.0）d，开颅组术后住院时 结果也提示患者术后长期视力改善显著。
间明显长于经鼻组（P＜0.001）；共有9例（16.7%）患 视神经管减压术可以在直视下清除蝶窦积血、
者术后发生并发症，3 例有 2 种及以上并发症发生。 清除嵌插的碎骨片和软组织、开放视神经管减压水
其中，感染 7 例（13.0%），开颅组 5 例（18.5%），经鼻 肿的视神经。开颅视神经管减压术曾是治疗该病
组2例（7.4%），抗生素升级和/或腰大池引流后均治 的主要术式，其又分为经颅、经蝶入路，对于合并脑
愈；脑脊液漏发生5例（9.3%），开颅组4例（14.8%）， 挫裂伤、脑血肿等患者，开颅可以同时清除颅内血
经鼻组1例（3.7%），均行腰大池持续引流脑脊液，开 肿、降低颅内高压 。然而平均住院日长、术后并发
［9］
颅组3例及经鼻组1例痊愈，开颅组1例行开颅脑脊 症发生率高以及会留瘢痕成为这类术式的弊端，本
液漏修补术后痊愈。开颅组总并发症发生率高于 研究中开颅组术后并发症高于内镜组，也说明了这
经鼻组（P＜0.001）。 点。随着神经内镜技术在神经外科的开展，以及内
2.3 随访 镜相关设备的不断进步，ETOCD 已成为目前治疗
术后3个月、6个月对所有患者行门诊或电话随 TON 的主流术式。徐远志等 ［10］ 通过对其中心收治
访，总计40例患者视力较术前提升（P＜0.001）。其 的29例TON患者行疗效分析后也认为ETOCD在多
中，开颅组19例视力较术前提升，经鼻组21例视力 数情况下可替代开颅视神经管减压术。由于外伤
较术前提升，两组疗效差异无统计学意义（表5）。 对于鼻腔⁃颅底正常解剖的影响，一些关键解剖标志
有时难以辨认，因此术前完备的影像学检查显得尤
表5 两组患者随访视力改善情况 ［n（%）］
为重要。高分辨头颅CT可了解蝶窦分型，视神经内
组别 视力提升 视力未提升
壁与筛窦、蝶窦的毗邻关系，视神经管骨折情况，但一
开颅组（n=27） 19（70.4） 8（29.6）
项研究提示，高分辨头颅 CT 假阴性率明显较头颅
经鼻组（n=27） 21（77.8） 6（22.2） ［11］
MRI高 。本中心对于一些症状与 CT 不相符的患
χ =0.39，P=0.58。
2
者，将增加检查头颅MRI，通过评估弥散像中视神经
受损情况，来进一步制定手术方案。此外，视神经
3 讨 论
管下、内侧损伤适合经鼻入路，开颅入路更适合上、
［4］
TON 可分为直接损伤及间接损伤 ，不同的损 外侧壁的损伤 ［12］ ，术前仔细判读影像学检查有助于
伤部位导致不同的临床表现，除了同侧视力下降、 术者制定个性化的手术方案。