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第41卷第6期               沙博文，饶建华，郑启铜，等. 肝癌伴门静脉癌栓精准降期切除1例报告［J］.
                  2021年6月                     南京医科大学学报（自然科学版），2021，41（06）：917-920                       ·919 ·


                    患者经较长时间转化降期治疗，为肝脏左叶代                          TACE 能显著提高门脉癌栓的治疗效果。研究表
                偿性增生争取了时间，但患者术后腹水量仍较多，                            明，术前小剂量放疗对部分癌栓，如不超过门静脉主
                平均每日1 000 mL。在积极支持治疗后，患者的肝功                       干起始处2 cm，可达到降期治疗的效果，在不增加手
                能逐渐好转，同时每日腹水量也逐渐减少。2020年                          术风险及术后肝功能不全的同时降低复发率 。
                                                                                                        ［16］
                5月12日，术后第20天，患者拔除腹腔引流管，并顺                             随着肝癌细胞分子机制的深入研究，临床逐渐
                利出院。为预防术后复发同时考虑到患者的经济                             开始使用多靶点酪氨酸激酶抑制剂，如伦伐替尼、
                状况，决定术后追加2个周期的免疫治疗。                               乐伐替尼、阿帕替尼等           ［17-18］ 。此外，PD⁃1 以及程序

                                                                  性死亡配体 1（programmed cell death ligand 1，PD⁃
                2  讨 论
                                                                  L1）信号通路的发现，也促使了ICI 的应用               ［19］ 。免疫
                    目前，肝癌的治疗方式首选根治性切除，但肝                          检查点是抑制免疫系统激活的重要环节，肿瘤组织
                癌起病隐匿，早期诊断困难，病情进展迅速，且大部                           中其受体表达通常上调，促使肿瘤细胞逃避宿主的
                分患者合并肝炎肝硬化，可行手术治疗的病例仅占                            免疫检测，ICI 可以阻断相关途径，增强宿主对肿瘤
                        ［3-4］                                     的免疫反应，相比传统化疗不良反应小。两类药物
                20%~30%    。近年来肝癌的诊断治疗不断取得进
                展，但如何进一步改善肝癌患者，尤其中晚期肝癌                            均为晚期肝癌的治疗提供了新思路，研究表明，酪
                患者的预后仍存在不少挑战。降期治疗作为一种                             氨酸激酶抑制剂联合 ICI 治疗晚期肝细胞癌，效果
                过渡治疗，为晚期肝癌患者获得根治手术提供了机                            远超单独靶向治疗或免疫治疗，可见二者联合应
                会。包括放疗、化疗、分子靶向药物治疗等，各有优                           用可协同增效       ［20-22］ 。但随着ICI在肿瘤治疗领域应
                势的同时也存在局限性，需要多学科精密合作，对                            用的逐步增加，相关并发症逐步增多，如内分泌系
                术前诊断进行深入探讨，制定个体化的治疗规划，                            统障碍（甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能障碍等），皮
                                                     ［5］
                才能为肝癌的降期治疗提供更精准的方案 。                              肤黏膜、神经肌肉及心肌损害等               ［23-24］ 。重视出现的
                    近年来，TACE 被认为是肝癌非手术治疗的有                        新症状结合实验室检查做出早期诊断，根据症状程
                效方法之一，通过导管选择肝脏肿瘤的供血动脉，                            度决定是否停止免疫治疗，口服激素代替治疗，是
                                                                                            ［25］
                用带有化疗药物的碘化油乳剂对其进行栓塞，然后                            免疫相关并发症的防治原则 。本例患者每个ICI
                                           ［6］
                用颗粒栓塞剂加强栓塞效果 。多项研究证实                              治疗周期都监测其垂体、甲状腺、肾上腺皮质功能及
                TACE 在晚期肝癌降期治疗中的作用                ［7-8］ 。但又有      心肌标志物，定期检查四肢躯干皮肤黏膜，未发现明
                研究发现，经过单一的TACE治疗后，肿瘤的供血血                          显异常。
                管减少，但缺血或缺氧的肿瘤组织会刺激血管内皮                                本例患者采用 TACE、放疗、分子靶向药物、免
                生长因子活化，进而促进新生血管形成，从而可能                            疫治疗等，在近 10 个月的综合治疗后，肝右叶病灶
                                  ［9］
                导致肿瘤复发与转移 。甲磺酸阿帕替尼通过高度                            明显缩小，门静脉癌栓由Ⅲ型降为Ⅱ型，从门静脉
                                                                  左右支汇合处及右支癌栓减小到仅门静脉右支癌
                竞争性抑制血管内皮细胞生长因子受体 2（vascular
                endothelial growth factor receptor 2，VEGFR⁃2）的活   栓。同时，患者的肝右叶萎缩，左叶代偿性增大，肝
                                                                  脏的储备功能较前明显改善，减少了术后肝功能衰
                性，从而抑制肿瘤的血管生成             ［10-11］ 。临床研究表明，
                                                                  竭的风险。最终，顺利实施根治性手术治疗，极大
                接受 TACE联合分子靶向药物的肝癌患者预后优于
                仅接受TACE 治疗的患者         ［12-14］ 。                   地改善了患者预后。综上所述，经过多学科讨论与
                                                                  合作，根据患者具体情况制定个体化降期转化治疗
                    肝癌合并门静脉癌栓（portal vein tumorthrom⁃
                                                                  方案，能够提高晚期肝癌的手术切除率及有效率，
                bus，PVTT）的诊治，强调通过联合多学科的综合治
                                                                  从而进一步改善晚期肝癌患者的预后。但是，晚期
                疗手段，延长生存期和改善生活质量。中国医师协
                                                                  肝癌的综合降期再根治切除，目前仍处于临床探索
                会肝癌专业委员会2018年提出肝癌合并PVTT的诊
                                                                  阶段。因而，未来大样本的临床研究陆续展开，将
                疗方案   ［15］ 。强调肝癌合并PVTT的治疗应在保证肝
                                                                  为晚期肝癌患者的综合治疗带来更确切的依据和
                脏功能的同时，根据肿瘤分期和癌栓分型不同，初
                                                                  更精准的方案。
                次治疗时应采用适当方法，最大程度地控制肝脏肿
                瘤原发病灶及 PVTT。随着放疗技术的不断提高，                         ［参考文献］
                可以在提高靶区剂量的同时，更好地保护正常组                            ［1］ IMAMURA H，SANO K，SUGAWARA Y，et al. Assess⁃
                织。内放射治疗，如门静脉植入 I 粒子条联合                                 ment of hepatic reserve for indication of hepatic resec⁃
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