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第43卷第6期        游德淑，余海洋，李业梅，等. 基于CT肺动脉栓塞指数的急性肺动脉血栓栓塞的导管碎栓/抽栓
                  2023年6月             联合局部溶栓治疗［J］. 南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（6）：842-846                   ·845 ·


                                                                  内的血栓抽出，不但可以快速降低血栓负荷，还可
                3  讨 论
                                                                  以减少溶栓药物的使用剂量，提高手术效率和安全
                    近年来，APTE 发病率逐年升高，APTE 具有围                     性 ［12］ 。局部灌注尿激酶溶栓的出血风险较全身静
                术期死亡率高的特点，并且容易导致肺动脉高压和                            脉溶栓明显降低，在提高疗效的同时，降低了溶栓
                          ［7］
                心功能不全 。因此，对APTE进行精确评估和及时                          相关并发症的发生 。
                                                                                  ［13］
                有效的治疗具有重大意义。CTI%是一个可以量化                           3.3  不同程度APTE患者的围术期死亡率
                的指标，文献报道，CTI%能更加准确地反映 APTE                            APTE 的程度越重，患者围术期死亡率越高，死
                的严重程度，为临床救治提供依据                ［5-6］ 。导管碎栓/       亡率甚至可高达 22%        ［14］ 。患者围术期死亡的原因
                抽栓联合局部溶栓治疗可以有效治疗 APTE，并且                          与 APTE 的严重程度直接相关，主要是由于重度
                逐渐在临床上得到应用           ［1-2］ 。本研究基于CTI%对导           APTE 患者入院时即有血流动力学不稳甚至休克、
                管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗APTE的安全性与有                          血氧饱和度极低等危重表现，持续的低血压、低血
                效性进行评价，同时对此类患者的中⁃长期预后进行                           氧饱和度最终引起患者死亡。临床工作中常用
                了分析。                                              sPESI 模型评价 APTE 预后，该模型完全由病史及
                                                                               ［1］
                3.1  不同程度APTE患者的临床指标                              临床数据组成 。本研究发现 CTI%分度与 sPESI
                    不同程度APTE患者的临床指标间存在一定的                         评分无明显相关（P=0.225），这可能是因为两种评分
                差异。本研究发现，血氧饱和度随着 APTE 分度的                         所采用的方法不同，CTI%主要是基于 CT 图像得到
                增加而不断降低，相反，D⁃二聚体逐渐升高，且差异                          评分，而 sPESI 主要是基于临床表现得到的评分。
                均具有统计学意义（P＜0.05）。                                 本研究中有 6 例患者死亡，死亡率为12.0%，并以重
                    APTE 导致血氧饱和度下降的主要原因有：①                        度APTE患者为主，这也说明基于CTI%的分度能够
                肺通气/血流灌注比例失衡，且程度与 CTI%直接相                         很好反映患者的围术期死亡率，也提示应快速高效
                关；②炎症介质的释放：各种炎症介质的释放导致                            地治疗此类患者，从而降低围术期死亡率。
                肺血管通透性增加，进而使肺通气障碍、弥散功能                            3.4  不同程度APTE患者发生肺动脉高压的情况
                障碍以及肺泡表面活性物质丧失等，进一步降低患                                APTE 患者发生肺动脉高压的主要原因：APTE
                               ［8］
                者的血氧饱和度 。D⁃二聚体升高的原因有：D⁃二                          患者肺小血管内的血栓栓子未被完全溶解，持续
                聚体是纤维蛋白活化水解后的一种纤维蛋白特异性                            阻塞肺动脉，继发微血管重塑，从而导致肺动脉高
                降解产物，是纤溶过程中的特异性标志物 。既往                            压 ［15］ 。APTE患者发生肺动脉高压的危险因素有高
                                                     ［9］
                研究发现 D⁃二聚体水平与 APTE 严重程度无关                 ［10］ ，  龄、高D⁃二聚体，栓塞面积＞50%等 。文献报道，当
                                                                                                ［16］
                可能是因为按照临床症状标准对 APTE 进行分度，                         栓塞面积超过肺血管横断面积50%时，容易发生肺动
                                                                                                      ［17］
                不能真正反映栓子的大小及栓塞面积的实际情                              脉高压   ［16-17］ 。肺动脉高压形成的3个阶段 ：①APTE
                况。本研究结果提示根据CTI%对APTE进行分度，                         发生后解剖学及血流动力学恢复不完全；②肺血栓栓
                可以精准反映血栓栓子的大小及栓塞面积的实际                             塞的反复发作及伴随的肺动脉原位血栓形成；③血栓
                情况。虽然 APTE 会导致患者呼吸和心率加速、血                         后期的机化及肺血管重塑。本研究发现，5例APTE
                压降低，甚至休克，但本研究发现收缩压、舒张压、                           患者发生了肺动脉高压，发生率为 13.9%（5/36），其
                呼吸频率和脉搏随 CTI%升高的变化差异均无统计                          中中度2例，重度3例，提示中⁃重度APTE 患者介入
                学意义，这可能与本研究各组患者的样本量较小有                            术后肺动脉高压的发生率较高，需要加强对此类患
                关，需要进一步扩大样本量深入研究。                                 者的术后管理，避免肺动脉高压的发生。

                3.2  介入治疗的疗效                                      3.5  不同程度APTE患者发生左室舒张功能减退的
                    目前针对APTE的治疗主要有碎栓、抽栓、溶栓                        情况
                等 ［2-4］ 。本研究结果初步证实导管碎栓/抽栓联合局                          APTE 患者发生左室舒张功能减退的主要原因
                部溶栓治疗APTE安全有效。导管碎栓不但可以快                           有以下 3 点   ［18-19］ ：①溶栓不完全时，患者体内凝血、
                速粉碎肺动脉中的血栓，还可以快速开通被栓塞的                            抗凝及纤溶系统紊乱，纤维蛋白原增加，可使血液
                肺动脉，因此能够快速改善患者的肺通气/血流灌注                           呈高凝状态，并增加心脏工作的后负荷，最终导致
                比例失衡，提高 APTE 患者的临床救治成功率                   ［11］ 。  左室舒张功能减退；②纤维蛋白原可以促进血管炎
                使用8⁃10 F的大腔导管能够快速将肺动脉及其分支                         症因子的高表达，两者共同作用下，易导致血栓形
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