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第42卷第12期
·1720 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2022年12月
CT 灌注评估患者核心梗死体积大小与良好预后明
3 讨 论
显相关，这与本研究结果相一致。然而有研究表明
大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中病情严 CT灌注成像存在高估核心梗死体积的现象，尤其是
重、进展迅速、致死率及致残率高、临床预后差，治 时间窗内且发病到CTP 成像时间短的患者，梗死核
疗这类脑卒中的关键是快速有效开通闭塞脑血管， 心被过度评估的可能性越高 ［22］ 。另一方面，CTP 也
恢复脑血流有效循环。如临床救治不及时，将快速 存在辐射剂量较大，含碘造影剂用量较多，对患者
出现脑细胞缺血缺氧不可逆性死亡。但即使时间 配合、图像后处理要求高以及可能延误再通时间等
窗内的患者，经积极开通血管治疗，临床结局仍存 现实缺陷，这些因素都在一定程度上限制了时间窗
在不确定性。早期识别预后不佳的危险因素将有 内患者使用 CTP 进行临床决策 ［22］ 。本研究发现核
助于临床医生对病情进行早期判断和后期严密观 心梗死体积对预后有较大预测价值，但表现为非线
察。既往研究发现，高龄、基础NIHSS 评分高、侧支 性曲线。当核心梗死体积<31 mL时，患者治疗后的
循环差、缺血再灌注损伤、核心梗死体积大、高血糖 预后改善情况与其相关性较小；但当核心梗死超过
等因素可能影响患者血管再通率及临床预后 ［10］ 。 31 mL 时，其与预后相关性近乎线性增加。这与
有研究通过回顾性分析发现，动脉取栓后，核心梗 Chen 等 ［23］ 的研究结论一致，分析原因，考虑可能因
死体积小是良好预后的独立危险因素 ［11-12］ 。本文研 为，小核心梗死患者病变血管多为M2等末梢血管，
究结果与之相一致，本中心在校正了相关单因素 并且拥有良好侧支循环，而大核心梗死患者病变血
后，证实核心梗死体积是大血管闭塞性缺血性脑卒中 管多为颈内动脉或者 MI 近端血管。虽然核心梗死
预后的独立危险因素。这与良好的侧支循环及小核 体积大可能会存在治疗后预后不佳，但积极血管内
心梗死相关，从而带来良好预后 ［13-15］ 。Song等 研究 治疗仍显著提高患者90 d良好预后，并且不增加症
［16］
发现，尽管做了静脉溶栓或介入取栓治疗，核心梗 状性出血发生率 ［24］ 。HERMES 研究显示，虽然大核
死体积大的患者仍然不能有良好预后，作者分析认 心梗死（≥70 mL）患者病死率要高于小核心梗死患
为核心梗死体积大的患者侧支循环差。良好的侧 者（<70 mL），但是接受血管内治疗的患者较保守治
支可通过软脑膜侧支循环、Willis 循环等对缺血区 疗患者良好预后率更高，病死率更低 ［25］ 。基于多模
域提供代偿性血流，在脑梗死出现缺血相对较长时 影像不断拓宽缺血性卒中的治疗窗，挽救更多的病
间内仍能维持核心梗死区周边组织的血流，从而有 患是目前卒中救治领域的方向。2022 年新奥尔良
效减少梗死区体积；相反，侧支循环差可导致梗死 国际卒中大会上，日本研究者公布了 RESCUE⁃JA⁃
区域代偿性血流少，组织灌注减少，梗死灶扩大，加 PAN LIMIT试验结果，表明大核心梗死患者行血管内
速缺血半暗带受损组织快速转变为不可逆核心梗 治疗，在功能结局方面优于单纯药物保守治疗 。但
［26］
死区，从而导致患者不良预后。此外，在安全性方 治疗不应止步于开通血管，早期对于病情客观准确
面，大核心梗死与症状性脑出血和恶性水肿相关。 评估，更加有利于卒中患者的早期全面救治，提高
有研究证实，随着核心梗死体积增大，症状性出血 良好预后率。结合本研究结果我们认为，即使在大
风险增高 ［17-18］ 。Nawabi 等 ［19］ 的一项荟萃分析显示， 血管病变治疗窗内的患者，当核心梗死体积较大
大核心梗死患者取栓术后恶性水肿率显著升高。 时，积极开通血管后患者仍有预后不佳的可能，临
本文预后良好和预后不佳组比较结果显示，除核心 床应该更严密地进行治疗后的病情观察和治疗方
梗死体积外，预后良好组血管内治疗比例明显高于 案的及时调整。
预后不佳组；单因素分析结果提示，除核心梗死体 本研究存在局限性，尽管目前已在多项研究中
积外，血管内治疗、桥接是预后不佳的保护因素。 验证了RAPID软件用于评估核心梗死的准确性，但
这与既往研究结果一致 ［20］ ，对大血管闭塞性缺血性 扫描机器的异质性和CTP 方案的略有不同，会导致
脑卒中患者，尽早开通病变血管、挽救缺血半暗带 梗死核心体积的量化差异。其次，所有机构都可以
脑组织将带来良好预后可能。同时联合静脉溶栓 应用功能性影像学对急诊卒中患者进行分诊，并且
的桥接治疗较单纯血管内治疗，能降低新发梗死的 时间窗内使用 CTP 评估患者脑组织血流动力学可
发生率，降低患者病死率。 能有一定程度的假阳性率，这些都限制了本研究结
目前时间窗内的卒中患者是否应该采用 CTP 果的泛化。最后，本研究的样本量较少，未能得到
进行评估尚存在争论，Dhillon 等 ［21］ 发现窗内使用 预后良好和预后不佳的其他单因素差异，在后续研
