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第44卷第10期 张慧林，丁 宁，丁兰芳，等. 经阴道单孔腹腔镜在保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术中的应用
2024年10月 探讨1例（附手术视频）［J］. 南京医科大学学报（自然科学版），2024，44（10）：1462-1465 ·1463 ·

早期宫颈癌治疗的适用性。 终末支侧脐韧带和子宫动脉分离膀胱侧间隙和直
肠侧间隙，找到右侧输尿管，近心端离断右侧子宫
1 病例资料
动脉及子宫深静脉分支（图1B），暴露右侧盆腔内脏
患者，女，48岁，2024年7月2日因“发现宫颈病 神经（图 1C），仔细分离并保护盆丛神经的膀胱支。
变1月余”收入南京医科大学附属妇产医院，限期手 同法，从左侧盆壁放置单孔鞘卡，切除左侧髂外淋
术治疗。妇科检查：外阴已婚式；阴道通畅，阴道穹 巴结和闭孔淋巴结后离断子宫动脉（图 2B）。切除
窿软，无硬结；宫颈锥切术后改变，无活动性出血。 双侧前哨淋巴结送术中快速病理，结果示：左侧前
子宫后位，无压痛，增大如孕2个月大小，质中，活动 哨淋巴结查见淋巴结 5 枚，快速冰冻切片未见癌转
度好；宫旁软，无明显增厚及结节，宫骶韧带无结 移（0/5）；右侧前哨淋巴结查见淋巴结 2 枚，快速冰
节；双侧附件未及明显异常。2022年体检发现人乳 冻切片未见癌转移（0/2）。③广泛全子宫切除术+双
头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）16型阳性，后 侧附件切除术：从阴道中央再次置入单孔鞘卡，分
未接受任何诊疗。2024年5月当地妇幼保健所检测 离阴道膀胱间隙和阴道直肠间隙。电凝切断双侧
仍提示 HPV16 阳性，宫颈活检提示宫颈原位腺癌。 阴道旁组织后，继续分离阴道直肠间隙及直肠内侧
2024年6月南京医科大学附属妇产医院病理科诊断 间隙（图 2C），暴露并离断双侧骶韧带（图 2D）。暴
结果显示：宫颈3点少量破碎宫颈管内膜，腺上皮增 露右侧主韧带，分离出右侧下腹下神经丛（图 1D、
生活跃，伴非典型增生；宫颈 6、8、9、12 点结合免疫 E），向上向左侧牵拉阴道残端，离断部分阴道支，保
组化诊断宫颈原位腺癌。宫颈管少量破碎腺上皮 留右侧膀胱支。将膀胱支推向外侧，离断子宫支与
示非典型增生。免疫组化：P16（弥漫强+），Ki67（约 右侧主韧带（图 1F）。暴露左侧主韧带并离断（图
85%+），GATA3（-），TTF⁃1（-），ER（少量细胞+），P53 2E）。分离双侧膀胱侧间隙，于盆腔中段暴露输尿
（-），CK20（-），CDX⁃2（-）。后于南京医科大学附属 管，向下游离至输尿管进入膀胱处，近膀胱侧电凝
妇产医院行子宫颈锥形切除术+诊断性刮宫术，术后 切断输尿管下方的膀胱宫颈韧带后叶，打开膀胱宫
病理结果显示：部分宫颈见宫颈腺癌，HPV相关性，高 颈韧带内侧叶与外侧叶使输尿管充分游离（图2F），
分化，肿瘤最大径约15 mm，浸润深度约6 mm，未见 近膀胱侧电凝切断输尿管上方的膀胱宫颈韧带前
脉管内癌栓，宫颈内外口及基底切缘未见癌累及； 叶，打开膀胱子宫及子宫直肠反折腹膜（图2G）。最
宫内物见少量破碎子宫内膜示增生期样改变。术 后依次离断双侧阔韧带、卵巢悬韧带及圆韧带，注
前MRI提示宫颈锥切术后改变，未见明显异常肿块 意避免损伤游离的输尿管，自阴道取出全子宫及双
信号。2024年7月5日于南京医科大学附属妇产医 侧附件（图2H）。术中剖视子宫，见宫颈锥切术后改
院行 v⁃NOTES 下广泛性全子宫切除术+双侧输卵 变，未见明显病灶。
管、卵巢切除术+前哨淋巴结活检术。手术方案经 患者术后2 d肛门排气，术后4 d予拔除盆腔引
南京医科大学附属妇产医院伦理委员会批准，患者 流管，术后 7 d 拔除尿管后予出院。术后病理结果
知情同意。 显示：宫颈锥切术后广泛性全子宫+双侧附件，锥切
手术经过如下：①放置阴道窥器，抽取稀释后的 术后宫颈示急慢性炎症、上皮缺失及间质出血等术
吲哚菁绿溶液，分别于宫颈3点、9点的浅（5 mm）、深 后反应，部分鳞状上皮增生伴挖空细胞，局灶示宫
（1 cm）部位注射 0.5 mL 示踪剂，注射时间不少于 颈上皮内瘤变1级，双侧宫旁、阴道穹窿及阴道切缘

1 min。宫颈表面填塞纱布1块，钳夹穹窿下约3 cm 未见病变；子宫多发性平滑肌瘤；子宫内膜示增生
处的阴道壁，局部注射生理盐水，水压分离后用电 期样改变；双侧卵巢皮质间质细胞增生伴包涵腺
刀环形切开阴道壁，分离并推开膀胱和直肠组织， 体；双侧输卵管示慢性炎症伴副中肾管囊肿。患者
用 0 号微乔线连续缝合分离出的阴道前后壁，包裹 术后恢复良好，未见手术并发症。
宫颈外口。②双侧盆腔前哨淋巴结切除术：钳夹右
2 讨 论
侧阴道侧壁，向右侧方分离膀胱侧间隙至右侧盆
壁，放置单孔鞘卡，置入腹腔镜，暴露右侧髂外动静 相比传统的宫颈癌开放手术，腹腔镜手术具有
脉、髂内动脉及闭孔神经（图 1A），见髂外静脉内侧 腹壁切口小、术后愈合快、术中出血少、对胃肠道干
与髂内动脉之间淋巴结显影，沿髂外静脉清除右侧 扰少、住院时间短、并发症与开放手术相当等优
髂外淋巴脂肪组织（图 2A）。继续沿右侧髂内动脉 势。目前腹腔镜手术已发展成熟，被广泛应用于早