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             第5期 总第106期                           南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
               2021年10月                     Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 477  ·
                                            Journal
             不对称，患者是医疗服务的被动接受方，而医生和                            确。这样也有助于在较短时间内结合群众的就医
             医院掌握着绝对的主动地位。在我国，公立医院仍                            需求，有针对性地弥补二级及以下医院服务能力的
                                    ［9］
             旧是提供医疗服务的主体 ，尽管属于事业单位，但                           不足。通过医联体建设安排三级医院专家定期坐
             公立医院的财政拨款补贴仅占10%左右，而业务收入                          诊、远程医疗等方式引导优质资源下沉。通过完善
             才是医院运营的主要收入来源，呈现出逐利的“市场                           临床路径、开展业务讲座等模式提升二级、一级医
             化”特征   ［10］ ，因此，如果缺乏足够的制衡机制来约束医                   院对于常见病、多发病的诊治水平。可以试行上级
             院，会导致医院偏离公益性初心              ［11］ 。新医改之后，以         医院托管下级医院的服务模式，从组建小组式、导
             居民可支配收入增长率为参照，我国各级医院的住院                           师式的业务指导来真正实现上级医院对下级医院
             和门诊费用增长速度过快。这一方面说明我国居民                            服务能力的兜底保障。此外，配套政策要同步支
             的就医经济负担在加重，医保优惠给大家带来的实际                           持，通过基本药物制度改革，扩展二级、一级医院的
             福利被稀释；另一方面也暗示了政府的制约作用和医                           用药目录，将高血压、糖尿病、冠心病等多发病、慢
             院的自律作用还有待加强。                                      性病的常用药都纳入基层用药目录与门诊统筹报
                 针对医疗费用快速增长的状况，从 2015 年开                       销范围。制定细化标准，对于符合要求的慢性病患
             始我国出台了一系列政策文件，对医院尤其是公                             者可以一次提供一个月的长处方。供方医改应从
             立医院的医药费用进行了直接干预，尤其强调了                             患者就医需求出发，准确把握医院服务定位，帮助
             药占比的控制，并对试点地区的医疗费用增幅作                             引导门诊患者合理就医。
             出了明确要求。两个阶段的医疗费用年均增速差                                  其次，三级医院承担着诊治疑难杂症等繁复的医
             异明显，2015 年之后，除了一级医院的住院费用增                         疗任务，二级及一级医院由于资金、政策等因素在核
             长速度有所增高，其他各级医院的医疗费用增长                             心竞争力上无法与其匹敌，跟随三级医院走“高精尖”
             速度皆有所降低。观察一级医院的费用结构，发                             之路无异于以卵击石。相反，要顺应社会需要，与三
             现尽管药占比持续下降，由 2010 年的 43.7%下降                      级医院错位发展才能找到长期发展方向，拓宽医疗服
             至 28.8%。但检查费占比反而有所上升，由 2010 年                     务的边界。比如随着老龄化加剧，老年人的医疗服务
             的 6.5%上涨到 8.7%，“一刀切”的医疗控费机制还                      是医疗服务市场的空缺。而三级医院无法提供长期
             有待完善。本研究对 2015 年实施医疗控费政策后                         的、综合的康复医疗服务，二级及一级医院应该把握
             各级医院的次均医药费用的增速做了初步的比                              机会，走差异化发展之路，开展老年病、康复等特色科
             较，并发现其存在差异性，关于这种差异是否是控                            室，打造口碑以吸引患者。
             费政策导致的值得进一步研究和论证。此外，在                                 （二）创新机制措施引导住院服务流向合理化
             现阶段医疗控费过程中，政府主要通过行政手段                                  在住院服务方面，目前同样存在着医疗需求过
             直接干预，但实现控费目标仍需多方考量，通过经                            度向上集中的问题。要进一步加强紧密医联体建
             济手段达成长效机制。                                        设，完善其内部的运行机制。一方面，医保作为最
                                                               大的医疗费用支付方，要充分发挥经济杠杆作用。
                              四、对策建议
                                                               借助医保支付方式改革，如采取以医联体为单位的
                 本研究发现目前我国的医疗服务利用存在着                           总额预付方式；按照病种购买医院住院服务；对于
             就医需求过度向上集中，居民疾病负担加重等突出                            常见病和多发病，在不同级别的医院设置不同的报
             问题。如何将各级医院所提供的医疗服务向其功                             销比例和医保起付线，以此倒逼三级医院主动放弃
             能定位上靠拢，提高医院的资源利用效率是目前医                            不符合自身诊疗定位的住院患者，给予基层医院更
             改的重点攻坚任务。建议以服务定位为引领，充分                            多的服务空间。另一方面，编制完善的绩效考核方
             考虑患者需求，通过医疗保险制度、基本药物制度                            案，落实相关的奖惩措施。比如考核三级医院开展
             等配套措施，科学有效地引导民众的就医流向。具                            手术中的三级、四级手术的占比；三级医院中轻症
             体建议如下。                                            住院患者及康复期患者的下转比重；医联体集团中
                 （一）强化二级以下医院门诊服务能力，发展特                        “绿色”转诊通道标准的细致程度等。通过绩效考
             色科室                                               核，鼓励三级医院专注发展疑难重症科室。引导各
                 在门诊服务方面，我国居民就医趋高性现象越                          级医院分工协作参与负责不同程度的疾病，或是同
             发严重。考虑到患者在医疗服务市场的被动性与                             一疾病不同诊疗阶段的住院服务。而医院分级管
             就诊惯性等因素，更多要从供方入手改革来扭转居                            理制度的标准设定也要与医院优势学科、重点病种
             民的门诊就医选择。                                         等标准考核相结合，助推不同级别的医院转型。以
                 政府应尽快以分级诊疗制度和各级医院的功                           医院医疗服务定位改革为龙头，最终完成医院级别
             能定位为指引，因地制宜将各级医院的诊疗病种明                            代表“医疗服务质量”转变为代表“所诊治的疾病种
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